1. 실손의료보험의 정의와 비례보상 원칙
실손의료보험은 가입자가 질병이나 상해로 입원 또는 통원 치료를 받은 경우, 국민건강보험법상의 요양급여 중 본인부담금과 비급여 항목의 합계액에서 자기부담금을 공제한 금액을 보상하는 민영보험상품입니다.
가장 중요한 특징은 '비례보상' 원칙입니다. 정해진 금액을 지급하는 정액형 보험과 달리, 실손의료보험은 실제로 본인이 부담한 의료비 한도 내에서만 보험금을 지급합니다. 따라서 두 개 이상의 실손보험에 중복 가입하더라도 실제 지출한 병원비를 초과하여 보상받을 수 없으며, 각 보험사가 보험금 분담 비율에 따라 나누어 지급하게 됩니다.
2. 실손보험 가입 전후 반드시 지켜야 할 ‘알릴 의무’
실손의료보험을 포함한 모든 보험 계약에는 가입자의 '알릴 의무'가 수반됩니다. 이는 보험사가 가입자의 위험 정도를 정확히 판단하여 계약 인수 여부를 결정하기 위한 필수 절차입니다.
* **계약 전 알릴 의무:** 보험을 청약할 때 과거 병력이나 현재의 건강 상태 등 중요 사항을 보험사에 알려야 합니다. 이를 위반할 경우 보험사가 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.
* **계약 후 알릴 의무:** 보험 기간 중에 직업이나 직무가 변경되어 위험이 현저하게 증가한 경우 지체 없이 보험사에 통지해야 합니다. 통지된 내용에 따라 보험료가 증액되거나 감액될 수 있으며, 의무 불이행 시 보험금이 삭감 지급될 수 있습니다.
3. 실손의료보험의 운영 체계와 갱신제도
실손의료보험은 주로 1년 단위로 보험료가 조정되는 '자동갱신제도'를 채택하고 있습니다. 보험 계약 기간 만료 시점에 계약자가 별도의 거절 의사를 밝히지 않으면 동일한 조건으로 계약이 연장되는 방식입니다.
| 구분 | 주요 내용 및 특징 | 비고 |
|---|---|---|
| 보장 대상 | 입원비, 외래진료비, 약제비 등 | 약정된 자기부담금 공제 후 보상 |
| 자동갱신 | 1년마다 보험료 재산정 및 계약 연장 | 연령 증가 및 손해율 반영 |
| 비교 상품 | CI보험(중증 질환 선지급) 등 | 실손이 보장 범위가 더 넓음 |
금융감독원 자료에 의하면, 보험회사는 보험료 변동 내역을 계약 만료 전에 유선이나 문서로 알려야 하며, 가입자의 연령 증가나 보험사의 전체 손해율 상승에 따라 갱신 시 보험료가 인상될 수 있음을 유의해야 합니다.
